יחיד המקבל קצבה מזכה יחידה, שהגיע לגיל פרישה לפני יום 1.1.12 ,שמנוכה מס מקצבתו ללא פטור, ושלא קיבל אישור מפקיד השומה לעניין ניכוי המס מהקצבה המזכה, יכול לבקש ממשלם הקצבה כי בחישוב ניכוי המס מהקצבה המזכה יינתן לו הפטור הנוסף.
בקשה כאמור תוגש למשלם הקצבה פעם אחת על גבי טופס זה. מקבל קצבה שלא מתקיימים לגביו כל התנאים המפורטים לעיל או שברצונו לבחון את חישוב המס הכולל על הקצבה המזכה, יוכל לפנות לפקיד השומה בצירוף המסמכים המפורטים להלן:
א. טופסי 161 (הודעת מעסיק על פרישה) בשל שנות העבודה שבשלהן משולמת לו הקצבה המזכה, בהם יפורטו כל סכומי מענקי הפרישה שהועמדו לרשות מקבל הקצבה במועד פרישתו מהעבודה.
ב. תלוש קצבה / תלוש משכורת אחרון.
ג. פרטים על הכנסות נוספות, ככל שישנן.
להגשת הטופס, יש ללחוץ על "המשך"